Oznaczenie sprawy: KZGW/KUE/291/2019

Wykonawca:
Lp.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	
…	
………………………………………………………
	………………………………	

OŚWIADCZENIE
o przynależności albo braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na: usługę przygotowania dokumentacji techniczno-ekonomicznej, niezbędnej do oceny realizacji zamierzeń inwestycyjnych w planowane i istniejące elektrownie wodne będące własnością Skarbu Państwa w stosunku 
do których Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie wykonuje prawa właścicielskie, oświadczamy, że:
	należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej	
1.	………………………………………………………………………………………	
…	………………………………………………………………………………………	

1	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania: wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach jeżeli dotyczy.